« terug naar vorige pagina Bloeddruk vragenlijst Bloeddruk vragenlijst Voornaam Achternaam Wat is uw geboortedatum?* DD MM JJJJ TelefoonE-mailadres Wat is uw lengte?cmWat is uw gewicht?kgHeeft u ooit in uw leven één of meer van de volgende ziektes gehad? Hartaanval of angina pectoris Beroerte (herseninfarct, hersenbloeding of TIA) Etalagebenen Boezemfibrilleren Aneurysma van de aorta (scheur van de grote lichaamsslagader) Suikerziekte Hoge cholesterol Schade aan nieren Komen bovenstaande aandoeningen voor bij familieleden? Zo ja, bij wie en op welke leeftijd (indien bekend)Rookt u?JaNeeOoitgestopt sinds:Drinkt u alcohol?Ja, dagelijksJa, wekelijksJa, incidenteelNooithoeveel glazen?hoeveel glazen?hoeveel glazen?Eet u dagelijks 1 á 2 stuks fruit en 200 gram groente?JaNeerede:Gebruikt u extra zout bij het koken en eten?JaNeeEet u gemiddeld 2x per week vette vis?JaNeeHoeveel beweegt u per week?Dagelijks minder dan half uur wandelen of fietsenDagelijks meer dan half uur wandelen of fietsenGemiddeld 3-5 keer per week half uur of meer wandelen of fietsenMinder dan 3x per week minimaal half uur wandelen of fietsenGebruikt u bloeddruk verlagende medicatie?JaNeeDe reden dat we dit vragen, is om te controleren of de gegevens die wij in ons systeem hebben staan, kloppen met wat u thuis gebruikt. Naam, sterkte, aantal keer per dag?bv. Metoprolol 25 mg 1 keer per dag 1 tabletErvaart u bijwerkingen van de bloeddruk verlagende medicatie?JaNee Duizeligheid Moeheid Koude voeten Erectieproblemen Kriebelhoest Anders: Hoe hinderlijk zijn deze bijwerkingen voor u?Zeer hinderlijk, ze beperken mij in het dagelijks levenNiet erg hinderlijkNeemt u elke dag uw bloeddruk verlagende medicatie in?Ja, dagelijksIk vergeet het gemiddeld 1 á 2 keer per maandIk vergeet het gemiddeld meer dan 2 keer per maandMeet u thuis uw bloeddruk?JaNeeHoe hoog is uw bloeddruk. Noteer aub de datum en tijdstip van meting. U kunt meerdere metingen doorgeven.Noteer hieronder de vragen die u eventueel heeft voor de assistente:CAPTCHA
